انتقال نوزاد و كودك
براي اينكه اين انتقال كمترين اثر نامطلوب را در كودك بيمار ايجاد كند بايد با عوارض انتقال اين بيماران آشنا باشيم و آنها را تا حد امكان كاهش دهيم:
الف ـ صداي بيش از 80 دسي بل در نوزاد پره ماچور موجب افت اشباع شرياني اكسيژن ميشود.
ب ـ ارتعاش موجب اختلال در تفسير مانيتورينگ ميشود.
ج ـ نور كافي خصوصاً در حين انتقال كودكان براي ارزيابي در طول مسير بسيار ضروري است.
د ـ تغييردما خصوصاً در اطفال بسيار اثرگذار است و بايد به حداقل برسد.
هـ ـ در ارتفاعات بالاي 1500 متر تغيير حجم گازها خصوصاً در كودكان مشكلساز است.
و ـ محدوديت فضاي فيزيكي از جمله مسايل آمبولانس است.
زـ امكانات تكميلي درماني و تشخيصي در حين انتقال در دسترس نيستند.
ح ـ اگر وسايل مانيتورينگ يا درمان (مثل كپسول O2) در حين انتقال عيب پيدا كنند معمولاً جايگزين وجود ندارد.
ط ـ بيماري حركت يكي از مشكلات اصلي پرسنل است شامل دو گروه سندرم nausea (تهوع و استفراغ در حين جابجايي) و سندرم sopite (خواب آلودگي و عدم تمركز در حين سفر) مي باشد.
نكات زير بايد قبل از انتقال كودك مدنظر قرار گيرد:
1- قبل از انتقال، با انجام اقدامات احيا، علايم حياتي تمام بيماران بايد تثبيت شده باشد.
2- بايد مشكلات احتمالي حين انتقال پيشبيني و تمهيدات لازم براي آنان در نظر گرفته شده باشد.
3- بيمار بايد با حداكثر امكانات الكترونيك مانيتور شود. (مانيتور نبض و تنفس، پالس اكسيمتري، مانيتور دماي بدن، كاپنوگرافي، فشارخون غيرتهاجمي و در صورت امكان گلوكومتر و ABG سيار و ...)
درصورتي كه بيماران كودك نيازمند انتقال، مكرر به مركز شما مراجعه ميكنند بايد تعداد آمبولانسهاي مناسب با تجهيزات كامل به منظور انتقال كودك را افزايش دهيد.
قبل از انتقال بايد دو نكته در بيمارستان مبدأ (referring) رعايت شود: اول آنكه راه هوايي به طرز مناسبي ايمن شود و دوم آنكه راه وريدي مناسب جهت كودك تعبيه شده باشد.
براي ايمني راه هوايي در صورت شك به بدحال شدن كودك در حين انتقال، بچهها را به روش RSI لولهگذاري كنيد البته در نوزادان فقط از مخدرها براي القاي بيهوشي استفاده كنيد. (سن زير 3 ماه فقط با مرفين يا فنتانيل وريدي)
در بچههاي بدحال حتماً دو كاتتر بزرگ غيرفلزي در وريدها تعبيه كنيد (پس از Butterfly استفاده نكنيد) يا از كاتتر داخل استخواني استفاده كنيد. در ضمن حجم مايعات دريافتي بايد به دقت و حتيالامكان با پمپ تزريقي، تجويز شود تا كودك دچار هايپرولمي يا هايپوولمي نشود.
قبل از انتقال بايد با بيمارستان مقصد (referral) هماهنگي لازم و اخذ پذيرش صورت گرفته باشد و از پزشك مقيم آن مركز مشاوره لازم درخصوص انتقال كودك را دريافت كنيد. بيمارستان مقصد نيز بايد خود را براي پذيرش آماده كند.
مسايل ويژه در انتقال نوزادان:
سه مشكل عمده در انتقال نوزاد وجود دارد كه شامل هايپوترمي، هايپوكسي و هايپوگليسمي ميباشد. اين عوارض در نوزادان پره ماچور شديدتر خواهند بود.
الف ـ هايپوترمي: از تختهاي كنترل حرارت براي ممانعت از هايپوترمي استفاده ميشود. اين تختها دو نوعند:
1- :Open Plat Form كه به روش تابشي گرم ميشود و در بخش هاي بستري مناسبتر است زيرا معاينه و ساير اقدامات درماني براي كودك، به علت دسترسي بهتر، راحتتر است.
2- :Closed Plastic Incubator كه به روش همرفت گرم ميشود.
براي اينكه دماي بدن نوزاد افت نكند چند اقدام بسيار ضروري وجود دارد كه نبايد فراموش شود:
1- خشك كردن: مهمترين اقدام در پيشگيري از هايپوترمي است. چه بلافاصله پس از تولد و چه بعد از آن، بدن نوزاد بايد خشك نگه داشته شود.
2- گرم كردن محل خواب كودك: به كمك بطريهاي آب گرم (40>) بهمنظور كاهش هدايت گرما به محيط.
3- گرم كردن فضاي اتاق يا كابين آمبولانس: براي كاهش همرفت، خصوصاًً كودك را از وسايل تهويه يا پنجرهها دور نگه داريد.
4- پوشش كافي (خصوصاٌ يك وسيله پوشش بدن به همراه يك كلاه) ضروري است البته تا حدي كه در اقدامات درماني تداخل نكند.
ب ـ هايپوكسي:
شايعترين علل هايپوكسي در نوزادان بهترتيب عبارتند از: سندرم زجر تنفسي، پرفشاري اوليه شريان ريوي و بيماري مادرزادي قلبي.
در سندرم زجر تنفسي كه خود را بهصورت تو كشيده شدن عضلات بين دندهاي، تاكي پنه و هايپوكسي بروز ميدهد به كمك استفاده از CPAP (4 تا 6 سانتيمتر آب)، لولهگذاري تراشه و PEEP (4 تا 5 سانتيمتر آب) يا تجويز سورفكتانت از راه لوله تراشه ميتوان به نوزاد كمك كرد.
ونتيلاتور كودكان در حين انتقال بايد از نوع Pressure limit و با مد IMV باشد.
هر چه شدت بيماري بيشتر است بايد PEEP، فشار پيك دمي و تعداد تنفس را افزايش داد و به عكس مدت زمان دم را كاهش داد. پس از تجويز سورفكتانت در صورت اثربخشي مناسب، بلافاصله رنگ پوست صورتي ميشود، قفسهسينه باز ميشود و اشباع شرياني اكسيژن افزايش مييابد: البته تجويز سورفكتانت عملي پرعارضه با عوارضي از جمله خونريزي آلوئولار است كه بهتر است توسط متخصص اطفال صورت گيرد. حتيالامكان FiO2 را در نوزادان محدود كنيد. در RDS يا پرفشاري شريان ريه هدف از تجويز اكسيژن، رساندن اشباع شرياني بالاي 93 تا 95 درصد و در بيماري مادرزادي قلب، هدف حفظ اشباع شرياني در محدودة 75 تا 95 درصد است.
در موارد پرفشاري اوليه شريان ريوي عموماً آسپراسيون مكونيوم، عفونتها و آسفيكسي، فشار شريان ريوي كه بايد در طي دقيقه اول پس از تولد كاهش يابد، همان طور بالا ميماند لذا نوزاد بسيار بدحال خواهد بود و شانت راست به چپ از طريق مجراي شرياني (DA) برقرار ميماند. براي كشف اين مسأله ميتوان از دست راست و يكي از پاها همزمان پالس اكسيمتري كرد. اگر اختلاف دوپالس اكسي متر بيش از 5 درصد باشد نشانه شانت راست به چپ خواهد بود.
اقدامات ضروري در صورت شك به پرفشاري شريان ريه عبارتند از: 1- لولهگذاري 2- تجويز اكسيژن 100 درصد 3- تهويه مكانيكي مناسب.
بيماريهاي سيانوتيك قلبي: اين مشكلات در دوره جنيني، اختلالي ايجاد نميكنند ولي پس از تولد با بسته شدن مجراي شرياني (DA) علامتدار خواهند شد. اولين اقدام در اين موارد تجويز اكسيژن 100 درصد و سپس انجام ABG است. اگر PaO2 كمتر از 100 باشد نشانه شانت راست به چپ است كه البته در PPHTN و بيماري هاي مادرزادي قلب هم ديده ميشود كه با اكو كارديوگرافي ميتوان آن ها را از يكديگر افتراق داد.
در اورژانس بايد اقدامات حمايتي شامل اصلاح هايپوكسي و اسيدوز و در صورت لزوم تهويه مكانيكي آغاز شود و مسأله مهم بعدي باز نگه داشتن مجراي شرياني (D.A) به كمك انفوزيون پروستاگلندين E1 با دوز 05/0 تا 1/0 ميكروگرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن در هر دقيقه است. اين دارو بايد در اورژانس آغاز و در حين انتقال ادامه پيدا كند.
البته تجويز اين دارو بي عارضه نيست و خصوصاً بايد هايپوترمي خفيف و آپنه احتمالي را مدنظر داشت.
ج ـ هاپيوگليسمي:
هاپيوگليسمي شايعترين اختلال متابوليك در نوزادان است. با توجه به آنكه ذخاير كربوهيدرات در نوزاد بسيار ناچيز است در مدت 1 تا 2 ساعت پس از تولد ممكن است سطح قند پلاسما تا حدود 40 ميليگرم درصد هم افت كند لذا در تمام نوزادان آماده انتقال، قبل و حين انتقال بايد مايعات حاوي قند تجويز گردد و هر دو ساعت يك بار سطح قندخون چك شود:
الف ـ در صورت وزن تولد بيشتر يا مساوي 1000 گرم 80 ميليمتر به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن در روز از محلول دكستروز 10 درصد D10W))
ب ـ در صورت وزن تولد كمتر از 1000 گرم 100 ميليمتر به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن در روز از محلول دكستروز 5 درصد (D5W)
راه ارجح براي تجويز دارو و مايع در نوزاد زير يك هفته، شريان و وريد نافي است. براي تجويز مايعات در اورژانس وريد نافي را به روش low position كانوله كنيد ( حداكثر2 تا 3 سانتيمتر از سطح پوست وارد شويد) ولي اگر قصد داريد نوزاد را به مركز ديگر منتقل كنيد براي پيشگيري از خروج كاتتر بايد كانوله كردن وريد را به روش high position ( نوك كاتتر در محل اتصال IVC به دهليز راست باشد كه با گرافي مشخص ميشود) انجام دهيد.
در نوزادان بدحال در صورت شك به عفونت، از آنتيبيوتيك وسيع الطيف وريدي (حتيالامكان پس از انجام كشت و اگر نشد بدون انجام كشت) سود ببريد.
بيقراري نوزاد را بايد كنترل كنيد. بهترين روش استفاده از آغوش والدين است و در مواردي كه احتمال خستگي تنفسي وجود دارد قبل از انتقال كودك را لولهگذاري كنيد.
نكته آخر آنكه انتخاب نوزاد مناسب براي انتقال بايد با دقت صورت گيرد:
سن بارداري كمتر از 23 هفته، وزن كمتر از 400 گرم، پوست شفاف و ژلاتيني و چشمهاي بسته و fused شانس كمي براي حيات دارند و موارد مناسبي براي انتقال نيستند.
الف ـ صداي بيش از 80 دسي بل در نوزاد پره ماچور موجب افت اشباع شرياني اكسيژن ميشود.
ب ـ ارتعاش موجب اختلال در تفسير مانيتورينگ ميشود.
ج ـ نور كافي خصوصاً در حين انتقال كودكان براي ارزيابي در طول مسير بسيار ضروري است.
د ـ تغييردما خصوصاً در اطفال بسيار اثرگذار است و بايد به حداقل برسد.
هـ ـ در ارتفاعات بالاي 1500 متر تغيير حجم گازها خصوصاً در كودكان مشكلساز است.
و ـ محدوديت فضاي فيزيكي از جمله مسايل آمبولانس است.
زـ امكانات تكميلي درماني و تشخيصي در حين انتقال در دسترس نيستند.
ح ـ اگر وسايل مانيتورينگ يا درمان (مثل كپسول O2) در حين انتقال عيب پيدا كنند معمولاً جايگزين وجود ندارد.
ط ـ بيماري حركت يكي از مشكلات اصلي پرسنل است شامل دو گروه سندرم nausea (تهوع و استفراغ در حين جابجايي) و سندرم sopite (خواب آلودگي و عدم تمركز در حين سفر) مي باشد.
نكات زير بايد قبل از انتقال كودك مدنظر قرار گيرد:
1- قبل از انتقال، با انجام اقدامات احيا، علايم حياتي تمام بيماران بايد تثبيت شده باشد.
2- بايد مشكلات احتمالي حين انتقال پيشبيني و تمهيدات لازم براي آنان در نظر گرفته شده باشد.
3- بيمار بايد با حداكثر امكانات الكترونيك مانيتور شود. (مانيتور نبض و تنفس، پالس اكسيمتري، مانيتور دماي بدن، كاپنوگرافي، فشارخون غيرتهاجمي و در صورت امكان گلوكومتر و ABG سيار و ...)
درصورتي كه بيماران كودك نيازمند انتقال، مكرر به مركز شما مراجعه ميكنند بايد تعداد آمبولانسهاي مناسب با تجهيزات كامل به منظور انتقال كودك را افزايش دهيد.
قبل از انتقال بايد دو نكته در بيمارستان مبدأ (referring) رعايت شود: اول آنكه راه هوايي به طرز مناسبي ايمن شود و دوم آنكه راه وريدي مناسب جهت كودك تعبيه شده باشد.
براي ايمني راه هوايي در صورت شك به بدحال شدن كودك در حين انتقال، بچهها را به روش RSI لولهگذاري كنيد البته در نوزادان فقط از مخدرها براي القاي بيهوشي استفاده كنيد. (سن زير 3 ماه فقط با مرفين يا فنتانيل وريدي)
در بچههاي بدحال حتماً دو كاتتر بزرگ غيرفلزي در وريدها تعبيه كنيد (پس از Butterfly استفاده نكنيد) يا از كاتتر داخل استخواني استفاده كنيد. در ضمن حجم مايعات دريافتي بايد به دقت و حتيالامكان با پمپ تزريقي، تجويز شود تا كودك دچار هايپرولمي يا هايپوولمي نشود.
قبل از انتقال بايد با بيمارستان مقصد (referral) هماهنگي لازم و اخذ پذيرش صورت گرفته باشد و از پزشك مقيم آن مركز مشاوره لازم درخصوص انتقال كودك را دريافت كنيد. بيمارستان مقصد نيز بايد خود را براي پذيرش آماده كند.
مسايل ويژه در انتقال نوزادان:
سه مشكل عمده در انتقال نوزاد وجود دارد كه شامل هايپوترمي، هايپوكسي و هايپوگليسمي ميباشد. اين عوارض در نوزادان پره ماچور شديدتر خواهند بود.
الف ـ هايپوترمي: از تختهاي كنترل حرارت براي ممانعت از هايپوترمي استفاده ميشود. اين تختها دو نوعند:
1- :Open Plat Form كه به روش تابشي گرم ميشود و در بخش هاي بستري مناسبتر است زيرا معاينه و ساير اقدامات درماني براي كودك، به علت دسترسي بهتر، راحتتر است.
2- :Closed Plastic Incubator كه به روش همرفت گرم ميشود.
براي اينكه دماي بدن نوزاد افت نكند چند اقدام بسيار ضروري وجود دارد كه نبايد فراموش شود:
1- خشك كردن: مهمترين اقدام در پيشگيري از هايپوترمي است. چه بلافاصله پس از تولد و چه بعد از آن، بدن نوزاد بايد خشك نگه داشته شود.
2- گرم كردن محل خواب كودك: به كمك بطريهاي آب گرم (40>) بهمنظور كاهش هدايت گرما به محيط.
3- گرم كردن فضاي اتاق يا كابين آمبولانس: براي كاهش همرفت، خصوصاًً كودك را از وسايل تهويه يا پنجرهها دور نگه داريد.
4- پوشش كافي (خصوصاٌ يك وسيله پوشش بدن به همراه يك كلاه) ضروري است البته تا حدي كه در اقدامات درماني تداخل نكند.
ب ـ هايپوكسي:
شايعترين علل هايپوكسي در نوزادان بهترتيب عبارتند از: سندرم زجر تنفسي، پرفشاري اوليه شريان ريوي و بيماري مادرزادي قلبي.
در سندرم زجر تنفسي كه خود را بهصورت تو كشيده شدن عضلات بين دندهاي، تاكي پنه و هايپوكسي بروز ميدهد به كمك استفاده از CPAP (4 تا 6 سانتيمتر آب)، لولهگذاري تراشه و PEEP (4 تا 5 سانتيمتر آب) يا تجويز سورفكتانت از راه لوله تراشه ميتوان به نوزاد كمك كرد.
ونتيلاتور كودكان در حين انتقال بايد از نوع Pressure limit و با مد IMV باشد.
هر چه شدت بيماري بيشتر است بايد PEEP، فشار پيك دمي و تعداد تنفس را افزايش داد و به عكس مدت زمان دم را كاهش داد. پس از تجويز سورفكتانت در صورت اثربخشي مناسب، بلافاصله رنگ پوست صورتي ميشود، قفسهسينه باز ميشود و اشباع شرياني اكسيژن افزايش مييابد: البته تجويز سورفكتانت عملي پرعارضه با عوارضي از جمله خونريزي آلوئولار است كه بهتر است توسط متخصص اطفال صورت گيرد. حتيالامكان FiO2 را در نوزادان محدود كنيد. در RDS يا پرفشاري شريان ريه هدف از تجويز اكسيژن، رساندن اشباع شرياني بالاي 93 تا 95 درصد و در بيماري مادرزادي قلب، هدف حفظ اشباع شرياني در محدودة 75 تا 95 درصد است.
در موارد پرفشاري اوليه شريان ريوي عموماً آسپراسيون مكونيوم، عفونتها و آسفيكسي، فشار شريان ريوي كه بايد در طي دقيقه اول پس از تولد كاهش يابد، همان طور بالا ميماند لذا نوزاد بسيار بدحال خواهد بود و شانت راست به چپ از طريق مجراي شرياني (DA) برقرار ميماند. براي كشف اين مسأله ميتوان از دست راست و يكي از پاها همزمان پالس اكسيمتري كرد. اگر اختلاف دوپالس اكسي متر بيش از 5 درصد باشد نشانه شانت راست به چپ خواهد بود.
اقدامات ضروري در صورت شك به پرفشاري شريان ريه عبارتند از: 1- لولهگذاري 2- تجويز اكسيژن 100 درصد 3- تهويه مكانيكي مناسب.
بيماريهاي سيانوتيك قلبي: اين مشكلات در دوره جنيني، اختلالي ايجاد نميكنند ولي پس از تولد با بسته شدن مجراي شرياني (DA) علامتدار خواهند شد. اولين اقدام در اين موارد تجويز اكسيژن 100 درصد و سپس انجام ABG است. اگر PaO2 كمتر از 100 باشد نشانه شانت راست به چپ است كه البته در PPHTN و بيماري هاي مادرزادي قلب هم ديده ميشود كه با اكو كارديوگرافي ميتوان آن ها را از يكديگر افتراق داد.
در اورژانس بايد اقدامات حمايتي شامل اصلاح هايپوكسي و اسيدوز و در صورت لزوم تهويه مكانيكي آغاز شود و مسأله مهم بعدي باز نگه داشتن مجراي شرياني (D.A) به كمك انفوزيون پروستاگلندين E1 با دوز 05/0 تا 1/0 ميكروگرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن در هر دقيقه است. اين دارو بايد در اورژانس آغاز و در حين انتقال ادامه پيدا كند.
البته تجويز اين دارو بي عارضه نيست و خصوصاً بايد هايپوترمي خفيف و آپنه احتمالي را مدنظر داشت.
ج ـ هاپيوگليسمي:
هاپيوگليسمي شايعترين اختلال متابوليك در نوزادان است. با توجه به آنكه ذخاير كربوهيدرات در نوزاد بسيار ناچيز است در مدت 1 تا 2 ساعت پس از تولد ممكن است سطح قند پلاسما تا حدود 40 ميليگرم درصد هم افت كند لذا در تمام نوزادان آماده انتقال، قبل و حين انتقال بايد مايعات حاوي قند تجويز گردد و هر دو ساعت يك بار سطح قندخون چك شود:
الف ـ در صورت وزن تولد بيشتر يا مساوي 1000 گرم 80 ميليمتر به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن در روز از محلول دكستروز 10 درصد D10W))
ب ـ در صورت وزن تولد كمتر از 1000 گرم 100 ميليمتر به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن در روز از محلول دكستروز 5 درصد (D5W)
راه ارجح براي تجويز دارو و مايع در نوزاد زير يك هفته، شريان و وريد نافي است. براي تجويز مايعات در اورژانس وريد نافي را به روش low position كانوله كنيد ( حداكثر2 تا 3 سانتيمتر از سطح پوست وارد شويد) ولي اگر قصد داريد نوزاد را به مركز ديگر منتقل كنيد براي پيشگيري از خروج كاتتر بايد كانوله كردن وريد را به روش high position ( نوك كاتتر در محل اتصال IVC به دهليز راست باشد كه با گرافي مشخص ميشود) انجام دهيد.
در نوزادان بدحال در صورت شك به عفونت، از آنتيبيوتيك وسيع الطيف وريدي (حتيالامكان پس از انجام كشت و اگر نشد بدون انجام كشت) سود ببريد.
بيقراري نوزاد را بايد كنترل كنيد. بهترين روش استفاده از آغوش والدين است و در مواردي كه احتمال خستگي تنفسي وجود دارد قبل از انتقال كودك را لولهگذاري كنيد.
نكته آخر آنكه انتخاب نوزاد مناسب براي انتقال بايد با دقت صورت گيرد:
سن بارداري كمتر از 23 هفته، وزن كمتر از 400 گرم، پوست شفاف و ژلاتيني و چشمهاي بسته و fused شانس كمي براي حيات دارند و موارد مناسبي براي انتقال نيستند.
+ نوشته شده در ساعت 11:17 توسط "جواد مرادی"
|
تقديم به تمام تكنسين هاي فوريت هاي پزشكي ودانشجويان عزيز اين رشته