محل وقوع:

منزل، خیابان، درمانگاه سرپایی، بخشهای بستری روانی یا مدیکال یا جراحی یا بخشهای اورژانس.

فراوانترین تظاهرات بالینی:

Anxiety or Agitation
رفتار یا تهدید به Suicide یا Assaultive
رفتار سایکوتیک
مسائل ناشی از دارو یا بیماری جسمی 
 
 اپیدمیولوژی

M = F

Single > Married

Suicidal ۲۰%، ۱۰% رفتار خشونت‌آمیز

شایعترین تشخیص‌ها: اختلالات خلقی، اسکیزوفرنی، وابستگی به الکل.

۴۰% نیاز به بستری

اکثر مراجعات در ساعات شب   

ا صول اساسی روانپزشکی اورژانس

الف) رویکرد (Approach):

    - فقدان وقت قبلی ملاقات

    - مراجعه در هر ساعتی از شبانه‌روز

    - اغلب تهدیده‌کننده (Threatening)

    - اغلب خواهان درمان نیستند

    - مراجعه چند مورد با یکدیگر بطور همزمان 
  

ب) ارزیابی اولیه و Management:

    I: محافظت از خود:

          الف) حتی‌المقدور قبل از ملاقات با بیمار وی را بشناسید و بیشتر راجع  به او بدانید

          ب) کار مهار فیزیکی را به کسانی واگذارید که در این مورد آموزش  دیده‌اند

          ج) به ایمنی محیط فیزیکی توجه کنید (دسترسی به در، اشیاء داخل  اطاق)

          د) درصورت لزوم از دیگران بخواهید که در نزدیکی حضور داشته  باشند

          ه) سعی در برقراری اتحاد درمانی داشته باشید (مثل عدم تهدید یا  رویارویی با بیمار پارانوئید) 
 

    II:  پیشگیری از آسیب:

          الف) ضمن ارزیابی به هر طریق ممکن از آسیب‌زدن بیماران به خود  جلوگیری کنید

          ب) خطر Violence را ارزیابی کنید.

                ۱. به بیمار بگویید که خشونت قابل قبول نیست

                ۲. رویکرد به بیمار بایستی غیرتهدیدکننده باشد

                ۳. به بیمار اطمینان و آرامش دهید

                ۴. دارو پیشنهاد کنید

                ۵. به بیمار بگویید در صورت لزوم از مهار فیزیکی یا اطاق    انفرادی (Seclusion) استفاده خواهد شد.

                ۶. گروهی را برای مهار فیزیکی آماده داشته باشید ومرتب علایم    حیاتی را کنترل کنید

                ۷. ضمن مهار بیماران، به دقت مراقب آنها باشید و مرتب علایم    حیاتی را کنترل کنید.

                بلافاصله طرح رویکردی دیگر (نظیر دارو) را بریزید
 

    III.  اختلال  شناختی ناشی زا G.M.C (نادیده انگاشتن آن بزرگترین اشتباه است)

    IV سایکوز در حال وقوع (Impending psychosis)

خشونت (Violence) و رفتار تهاجمی) (Assaultive Behav.

اولین اقدام: تعیین علت   تعیین مسیر درمان

    پیش‌بینی خشونت و رفتار تهاجمی مشکل است ولی ترس مردم از همة‌ بیماران روانی نامتناسب است و فقط تعداد کمی از بیماران روانی برای دیگران واقعاً خطرناک هستند.   
 

ارزیابی و پیش‌بینی رفتار خشن

الف) علایم خشونت قریب‌الوقوع:

  ۱. اعمال خشونت‌آمیز اخیر

  ۲. تهدید کلامی

  ۳. حمل سلاح

  ۴. Progressive psychomotor agitation

  ۵. مسمومیت با الکل یا سایر مواد

  ۶. ویژگیهای پارانوئید در بیمار سایکوتیک

  ۷. توهمات شنوایی آمرانه خشن

  ۸. بیماریها مغزی (بویژه فرونتال)

  ۹. Catatonic excitement

  ۱۰. اپیزودهای Manicخاص،

  ۱۱. بعضی اپیزودهای افسردگی Agitated

  ۱۲. اختلال شخصیت (خشم، اختلال کنترل تکانه)  

ب) خطر خشونت را ارزیابی کنید

تفکر، میل، قصد و طرح خشونت

ویژگیهای دموگرافیک: ۱) جنس مرد ۲) سن (۲۴-۱۵ ساله) ۳) Low SES ۴)Few social support
سابقه بیمار:‌ خشونت قبلی،‌رفتار ضداجتماعی، عدم کنترل Impulse (مثل قماربازی، سوءمصرف مواد، خودکشی یا خودآزاری، سایکوز)
استرسورهای آشکار: (تعارضات زناشویی، Loss) 

تشخیص افتراقی

خشونت غیرقابل کنترل ثانوی به استرسهای بین‌فردی
اختلال شخصیت آنتی‌سوشیال، پارانوئید
Impulse control disorder
اختلال هذیانی دمانس
اسکیزوفرنی
Sexual disorder
BMD
›Cerebral infections or neoplasms
Alcohol intoxication
T.L.E 

خصوصیاتی که به علت طبی اختلال روانی دلالت دارند

شروع حاد (ظرف چند دقیقه تا چند ساعت)
اولین دوره بیماری
سن پیری
وجود بیماری جسمی
سوءمصرف مواد
اختلال ادراکی غیرشنیداری (مثل توهم بینایی)
نشانه‌های نورولوژیک
علائم کلاسیک در MSE: کاهش سطح هوشیاری، Disorientation، اختلال حافظه،‌ اختلال توجه و تمرکز، اختلال در محاسبه (Concreteness
اختلال حرکتی یا Gait
Constructional apraxia
ویژگیهای کاتاتونیک  

درمان

مهار فیزیکی: وقتی که بیمار آنقدر خطرناک باشد که تهدیدی جدی به شمار آید و با روش دیگری قابل کنترل نباشد.
روشهای مهار فیزیکی:
    - استفاده از حداقل ۴ نفر

    - توضیح به بیمار

    -دودست و دو پا

    - کنترل مرتب مهارها

    - استفاده از دارو

    - استفاده از مهار چرمی

    - یک نفر همیشه در معرض دید بیمار باشد و اطمینان بخشی

    - سر کمی بالاتر از تنه

    - شروع مداخلة کلامی

    - پس از آرام شدن، مهارها را به فاصلة ۵  دقیقه بردارید. 
 

درمان دارویی
 

بسته به علت متفاوت است:

استفاده از هالوپریدول ۱۰-۵ میلی‌گرم هر نیم تا یکساعت
بنزودیازپین‌ها: دیازپام ۱۰-۵ میلی‌گرم و لورازپام ۴-۲ میلی‌گرم
آنتی‌هیستامین‌ها مثل دیفن‌هیدرامین یا پرومتازین 

روان‌درمانی

همدلی یا Empathy
کمک به افزایش اعتماد به نفس بیمار، پرهیز از برخوردهای اهانت‌آمیز
گوش کردن فعال که باعث برون‌ریزی یا abreaction 
 

خودکشی یا Suicide

نگرشهای متفاوت به خودکشی:

Stoics (رواقیون): آخرین عمل یک انسان آزاد

کلیسای کاتولیک و اسلام: خودکشی یک گناه

Emile Durkheim: خودکشی یک کردار اجتماعی 

اکثر محققین غربی:‌ خودکشی پدیده‌ای پیچیده Biopsychosocial

تعریف Edwin Shneidman

عمل آگاهانة نابودسازی بدست خود، که در بهترین مفهوم می‌توان آنرا یک ناراحتی چندبعدی در انسان نیازمندی دانست که برای مسئلة مشخصی، خودکشی را بهترین راه‌حل می‌داند.

بنابراین خودکشی یک عمل تصادفی یا بی‌معنی نیست. 

اپیدمیولوژی

نهمین علت مرگ در آمریکا: هر ۲۰ دقیقه یک نفر، سالی ۳۰۰۰۰ خودکشی موفق.

آمار سازمان ملل: میزان خودکشی از ۱۰ در صدهزار تا ۲۵ در صدهزار در کشورهای مختلف متفاوت است.

اقدام به خودکشی ۱۰-۸ برابر خودکشی موفق

عوامل مرتبط

جنس:  خودکشی موفق در مردان ۳ برابر زنان است                                 
        اقدام به خودکشی در زنان ۴ برابر مردان است

۲.   روشها: مردها عمدتاً اسلحة گرم،‌دارزدن، پریدن از بلندی

زنها عمدتاً داروها و سموم

سن: سن    افزایش میزان خودکشی
در افراد مسن خودکشی کمتر ولی موفق‌تر است.
 خودکشی سومین علت مرگ در گروه سنی ۲۴-۱۵ سال. 
 

۴. مذهب: افزایش میزان ایمان و اعتقاد باعث کاهش میزان خودکشی می‌شود.

۵. وضعیت تأهل: ازدواج + بچه‌دار شدن کاهش خطر خودکشی می‌شود.   متآهل > مجرد > مطلقه و بیوه

۶. شغل: کار و شغل محافظی در مقابل خطر خودکشی، بعضی مشاغل در خطر بیشترند: پزشکان بویژه روانپزشکان، چشم‌پزشکان و متخصصین بیهوشی.  
 

۷. سلامت جسمی:

در ۵۱-۱۱% تمام موارد خودکشی، بیماری جسمی عامل مهمی شناخته شده.

 هفت بیماری CNS خطر خودکشی را افزایش می‌دهند (ارتباط با بیماری خلقی): اپی‌لپسی، M.S، تروما،‌CVA، هانتینگتون، دمانس و AIDS.
 
    
عوامل مربوط به بیماری که در خودکشی و اقدام به آن نقش داشته‌اند:

۱) عدم تحرک

۲) درد مقاوم به درمان

۳) بدریختی بویژه در زنان (disfigurement)

اثرات ثانویه بیماری:

۱) اختلال در روابط

۲) از دست دادن موقعیت شغلی

۳) اثرداروها    
 

۸.    سلامت روانی:

عوامل مهم روانی در خودکشی:

۱) سوءمصرف مواد

۲) افسردگی

۳) اسکیزوفرنی

  ۹۵% کسانی‌که خودکشی یا اقدام به خودکشی دارند، یک اختلال   روانی دارند:

 افسردگی (۸۰%)، اسکیزوفرنی (۱۰%)، دمانس یا دلیریوم (۵%)،  وابستگی به الکل (۲۵%)

خطرخودکشی در مبتلایان به افسردگی ۱۵%، خطرخودکشی در  مبتلایان به سابقة اعمال خشونت‌آمیز یا رفتار Impulsive: ۲۵%

  بیماران روانی: خطر خودکشی در بیماران روانی ۱۲-۳ برابر بیش از افراد غیربیمار 

سبب شناسی

الف) عوامل اجتماعی:

نظریة دورکهایم: تقسیم خودکشی به سه طبقة اجتماعی

   ۱) خودخواهانه (Egoistic): شخص فاقد رابطة قوی با هیچ گروه اجتماعی

   ۲) دیگرخواهانه (Altruistic): همبستگی افراطی فرد با یک گروه اجتماعی

   ۳) بی‌هنجاری (Anomic): آشفتگی همبستگی اجتماعی، پس از تغییرات وسیع اقتصادی، بی‌ثباتی اجتماعی، فروپاشی ارزشها

  

ب) عوامل روانشناختی:

 فروید: خودکشی بازتاب نوعی پرخاشگری نسبت به Introjected loved object
 Menninger: نوعی دیگر‌کشی معکوس ناشی از خشم فرد نسبت به شخص دیگر
 نظریات جدید: فقدان وجود ساختار شخصیتی یا دینامیک خاص مرتبط با خودکشی، تخیلات و فانتزیهای افرادیکه خودکشی کرده‌اند. 
 ۱. آرزوی انتقام، قدرت، کنترل یا مجازات

 ۲. آرزوی جبران، فداکاری یا کفاره

 ۳. آرزوی فرار یاخواب

 ۴. آرزوی نجات یافتن، تولد دوباره، اتحاد مجدد با یک عزیز از دست رفته،

 ۵. آرزوی حیاتی تازه

Beck: ناامیدی، یکی از دقیق‌ترین شاخصهای خودکشی است. 
 
  

ج) عوامل فیزیولوژیک:

 - ژنتیک: خطر خودکشی در بستگان درجة یک بیماران روانی، ۸ برابر است.

 - نوروشیمی: کاهش سروتونین (۵HIIA) در CSF باعث افزایش خطر خودکشی می‌شود.  
 

پیش‌بینی خطر خودکشی

عوامل مرتبط با خطر خودکشی به ترتیب تقدم:

سن
وابستگی به الکل
تحریک، خشم، تهاجم
رفتار Suicidal قبلی
جنسیت مذکر
عدم تمایل به قبول کمک
طولانی بودن دورة افسردگی کنونی
سابقة بستری روانپزشکی
فقدان یا جدایی اخیر
افسردگی
از دست دادن سلامت جسمی
بیکاری، بازنشستگی
مجرد، بیوه یا مطلقه 

ارزیابی خطر خو دکشی

متغیر   پرخطر   کم‌خطر

الف)اطلاعات دموگرافیک و نمودار اجتماعی

سن   < ۴۵ سال  > ۴۵ سال

جنس   مذکر   مؤنث

تأهل   مطلقه، بیوه  متأهل

اشتغال   بی‌کار   شاغل

روابط بین‌فردی  Conflictual  Stable

زمینة خانوادگی  Conflictual  Stable

  

متغیر   پرخطر   کم‌خطر

ب ) سلامتی

جسمی   بیماری مزمن  تندرست

مصرف‌زیاددارو یا مواد مصرف کم‌دارویامواد

روانی   افسردگی شدید  افسردگی خفیف

 سایکوز   نوروز

 اختلال‌شدید‌شخصیتی شخصیت نرمال

 ناامیدی   خوشبینی 
  

متغیر   پرخطر   کم‌خطر

ج) فعالیت Suicidal

افکار خودکشی  فراوان، شدید، طولانی کم، خفیف، گذرا

اقدام به خوکشی چندین بار   نخستین اقدام

طرح‌ریزی شده  Impulsive

 روش‌خودکشی‌مهلک روش‌خودکشی‌کم‌خطر

 و دردسترس  و کم‌دسترس 
  

متغیر   پرخطر   کم‌خطر

د) منابع (Resources)

شخصی   پیشرفت ناچیز  پیشرفت خوب

 بینش ضعیف  بینش کافی

اجتماعی  Poor rapport  Good rapport

 Socially isolated    Socially integrated

   خانوادة Unresponsive  خانوادة دلسوز 
 

درمان

اکثر موارد خودکشی در بیماران روانی قابل پیشگیری‌ است.
ارزیابی یا درمان ناکافی با خودکشی مرتبط است.

مهم‌ترین تصمیم: بستری کردن یا نکردن بیمارانی که افکار خودکشی دارند. 
همه نیاز به بستری ندارند.

۱) فقدان حمایت اجتماعی یا خانوادگی کافی

۲) سابقة رفتار Impulsive

۴) نقشه و طرح انجام خودکشی
 

چند روش پیشگیری

۱) تعدیل محیط پراسترس

۲) جلب کمک همسر، دوستان یا کارفرما

 ۳) جستجوی شکایت منطقی بیمار و حمایت واقع‌گرایانه

 ۴) پیشنهاد راه‌حل‌های‌ دیگر به‌جای خودکشی

- بستری کردن هر بیماری که اقدام به خودکشی داشته صرفنظر از میزان کشنده بودن روش خودکشی

    - درمان بیماری زمینه‌ای: درمان دارویی، روان‌درمانی حمایتی

    - پرهیز از تصمیم‌گیری در هنگام افسردگی Suicidal

    - دقت و مراقبت کافی در هنگام بهبودی اولیه (Paradoxical suicide)